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（有）ミノカモツーリスト
〒505-0041
美濃加茂市太田町2565-1
シティホテル美濃加茂1F
TEL/0574-25-0323
FAX/0574-24-1698
E-mail/office@m-tours.net
営業時間/10:00〜18:00
（夏期は19:00まで）
年末年始休業

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※お名前	姓　 　名　 （全角漢字） 姓　 　名　 （全角カナ）
※性別	女性 男性
※生年月日	選択 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 年 選択 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 選択 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
※連絡先	自宅 （半角数字）例：000-000-0000 携帯 （半角数字）例：000-000-0000 ※ご自宅か携帯の、どちらかに必ずご記入下さい。 FAX （半角数字）例：000-000-0000
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※第一希望	2007 年 選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
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・ご入力時から4日目以降の日付をご選択ください。 ・それ以前をご希望の方はお電話にてご連絡ください。

ご質問（入力は自由です）

Q1	ご希望の渡航先をお選びください（複数回答可） ・第一希望 選択 オーストラリア ニュージーランド アメリカ メキシコ カナダ 中国 韓国 イギリス フランス イタリア スペイン 未定 その他 ・第二希望 選択 オーストラリア ニュージーランド アメリカ メキシコ カナダ 中国 韓国 イギリス フランス イタリア スペイン 未定 その他 ・第三希望 選択 オーストラリア ニュージーランド アメリカ メキシコ カナダ 中国 韓国 イギリス フランス イタリア スペイン 未定 その他
Q2	渡航の目的をお選び下さい（複数回答可） ホストファミリーとの交流 海外生活体験 ホームステイ 観光 語学力アップ 海外で働く キャリアアップ 資格取得 海外在住 進学・学位取得 その他
Q3	ご興味のあるプログラムをお選びください（複数回答可） 語学留学 ワーキングホリデー ホームステイ カルチャー体験 親子ホームスティ インターンシップ その他
Q4	現在の語学力はどのくらいですか？（複数回答可） まったく話せない 日常会話程度 会話に不自由しない あいさつ程度は出来る 英検点 TOEIC点 TOEFL点 現在勉強中（方法 ） 日本で事前学習したい（方法 ） その他
Q5	不安に感じていることはありますか？（複数回答可） 言葉 習慣 食事 友達作り 現地サポート トラブル発生 出発前の予算 現地の生活費 帰国後の仕事 治安 その他
※Q6	渡航時期と渡航期間のご希望はありますか？ はい いいえ 時期 20 年 月頃〜 期間 選択 1週間以内 1〜2週間 2〜3週間 3〜4週間 3ヶ月以内 6ヶ月以内 1年以内 1年以上
※Q7	どのくらいのご予算でお考えですか？ 選択 10万円以内 30万円以内 50万円以内 100万円以内 100万円以上 未定 くらい
Q8	地球の学校のご利用歴はありますか？ はい いいえ
Q9	留学支援制度（留学分割制度プラン）を利用したいですか？ はい （ 回／月々 万円位） いいえ
Q10	ご意見・ご要望等ご自由にお書きください。(半角420字以内)